Dans toute structure de soins, l’organisation fonctionnelle et la gestion rigoureuse de la pharmacie sont indispensables pour maintenir un stock permanent de médicaments/consommables essentiels de qualité ; réduire les coûts ; économiser du temps et optimiser le travail du personnel ; faciliter la gestion et l'évaluation continue des consommations. Dans tous les cas, il est nécessaire de prendre en considération la stratégie pharmaceutique nationale et la réglementation en vigueur dans lesquelles doivent ou devront s'insérer les activités pharmaceutiques mises en place. Informations préliminaires Désignation des médicaments Tout principe actif a une dénomination commune internationale DCI. Les médicaments sont désignés par leur DCI dans toutes les listes standardisées. Il doit en être de même pour les protocoles thérapeutiques et les documents de gestion, afin d’éviter les confusions car les médicaments peuvent être commercialisés sous leur DCI ou sous des noms de marques variant selon les fabricants p. ex. l'ampicilline peut être Britapen, Penbritin, Pentrexil, Totapen, etc.. Les médicaments génériques sont des copies de médicaments dont le brevet est arrivé à expiration. Ils peuvent alors être fabriqués par tout laboratoire pharmaceutique et sont commercialisés le plus souvent sous leur DCI ou parfois sous un nouveau nom commercial. Sélection des médicaments Dans la plupart des pays, il existe une liste nationale de médicaments essentiels. En l’absence de liste nationale, il faut se référer à la liste de l'OMS la plus récente. Une telle liste présente plusieurs avantages elle simplifie l'approvisionnement et réduit les coûts la majorité des médicaments de la liste OMS sont proposés sur le marché sous la forme de génériques à un prix abordable ; elle facilite la coordination de l'aide internationale et obtient l'agrément des organismes subventionnant les projets Nations unies, Union européenne, etc.. La liste de médicaments sélectionnés découle de létablissement de protocoles thérapeutiques standardisés. Cette démarche offre deux avantages majeurs un gain thérapeutique, grâce à l'utilisation rationnelle d'un nombre restreint de médicaments essentiels ; un gain économique et un allègement des tâches administratives, au niveau des achats, du stockage, de la distribution et du contrôle. Il faut éviter de choisir de multiples dosages ou formes pour un même médicament. Dans la majorité des cas, il faut se limiter à une forme/dosage pour adulte et une forme/dosage pédiatrique. Cela facilite la gestion et évite les confusions lors de la prescription. Il faut parfois tenir compte de certaines habitudes locales de prescription p. ex. en Afrique francophone, on utilise des comprimés d'aspirine à 500 mg ; en Afrique anglophone, des comprimés à 300 mg. Remarque les consommables matériel de pansement, injection, suture, etc. sont également à limiter aux essentiels et doivent faire l'objet de listes standardisées. Classement des médicaments Dans la liste de l’OMS, les médicaments sont classés selon leur action thérapeutique, ce qui présente un avantage pédagogique certain mais ne permet pas d’élaborer un système de rangement p. ex. un même médicament peut figurer dans plusieurs groupes. Médecins Sans Frontières recommande un rangement par voie d'administration et par ordre alphabétique. Les médicaments sont répartis en 6 groupes et classés par ordre alphabétique à l'intérieur de chaque groupe médicaments oraux médicaments injectables solutés de perfusion vaccins, immunoglobulines et sérums médicaments à usage externe et antiseptiques désinfectants Cette classification doit se retrouver à tous les niveaux du système de gestion feuilles de commande, fiches de stock, listes d’inventaire, etc. afin de faciliter l'ensemble des procédures. Niveaux d'utilisation Des listes plus restreintes sont à établir en fonction du niveau de la structure de soins et de la compétence des prescripteurs. La détermination des listes restreintes et la désignation des niveaux de prescription et de distribution sont à adapter à la terminologie et au contexte de chaque pays. Evaluation quantitative des besoins lors de l’ouverture d’un projet Les protocoles thérapeutiques et listes de médicaments et consommables étant établis, on peut calculer les quantités nécessaires pour chaque produit à partir du nombre de patients attendus et de la répartition des pathologies. Plusieurs méthodes sont proposées se référer au document de l’OMS Comment estimer les besoins en médicaments. Les quantités calculées peuvent différer de celles correspondant aux véritables besoins ou à la demande ce peut être le cas lorsque la fréquentation d'un établissement de soins augmente ou lorsque les prescripteurs ne suivent pas les protocoles thérapeutiques proposés. Dans les situations d’urgence, principalement lors de déplacement de populations, le kit sanitaire d'urgence liste commune OMS, HCR, MSF, etc. est conçu pour répondre aux besoins de soins de santé médicaments et matériel d’une population de 10 000 personnes pendant 3 mois. Par la suite, les besoins locaux spécifiques doivent être évalués pour mettre en place un approvisionnement adapté. L'évaluation systématique des besoins et consommations permet par ailleurs de vérifier le respect des protocoles thérapeutiques et de prévenir d’éventuelles ruptures de stock. Agencement d’une pharmacie Qu'il s'agisse de locaux à construire ou à aménager, d'une pharmacie centrale ou de la pharmacie d'un centre de santé, les objectifs sont les mêmes, seuls diffèrent les moyens mis en œuvre. Locaux Il faut concevoir des locaux fonctionnels permettant d'assurer la sécurité des stocks ; la bonne conservation des médicaments et du matériel ; une gestion rationnelle et facile. Caractéristiques de l'entrepôt Les dimensions de l'entrepôt seront déterminées par les besoins de stockage qui dépendent du nombre des médicaments et consommables retenus ; du nombre et de l'activité des structures approvisionnées ; de la périodicité de l'approvisionnement et des livraisons plus les approvisionnements et livraisons sont espacés, plus les stocks sont volumineux et plus l'espace nécessaire est important. Mieux vaut un entrepôt trop grand que trop petit. Dans un entrepôt exigu, les rangements et opérations sont difficiles, de même que l'extension éventuelle des stocks en cas d’augmentation des activités. Il faut compter environ 3 m2 de surface au sol pour 1 m2 de surface de rangement. La sécurité des marchandises stockées exige que les portes, serrures, fenêtres et plafonds soient solides. La bonne conservation des médicaments dépend de la température et de l'humidité ambiante, conditions très souvent difficiles à maîtriser dans les pays tropicaux. Une bonne aération est nécessaire, l'utilisation de ventilateurs permet surtout de réduire l’humidité ; la climatisation réduit à la fois la température et l’humidité. Un plafond sous le toit est indispensable pour réduire la température ambiante ; l’espace entre le toit et le plafond doit être ventilé. Les fenêtres et autres ouvertures doivent être protégées pour éviter l’exposition directe des médicaments au soleil. Les sols doivent être en ciment si possible inclinés pour faciliter l'entretien. Agencement intérieur de l'entrepôt La disposition doit être logique et correspondre au circuit réception, stockage, distribution. Etagères et palettes Des étagères solides et stables sont indispensables. Dans les pays tropicaux où les termites s'attaquent au bois, il est recommandé d'utiliser des structures métalliques. Celles-ci étant démontables, il est facile d'adapter les intervalles entre les rayonnages à la taille des produits à entreposer. Des espaces entre les étagères et les murs améliorent la ventilation. Aucun produit, aucun emballage même volumineux ne doit être stocké à même le sol mais déposé sur des palettes qui permettent la circulation de l'air et protègent de l’humidité. Aires de stockage Prévoir des aires de stockage à l'intérieur du local ou, à défaut, dans un local attenant. Aire de stockage arrivée » pour le stockage des colis, avant le déballage et le contrôle de la livraison et de la qualité physique des produits effectués sur le plan de travail. Aire de stockage départ » pour le stockage des commandes périphériques avant l'enlèvement. Chaque destination aura son aire assignée où l'on pourra entreposer les colis jusqu'à la distribution. Ces deux aires de stockage doivent être situées à proximité des voies d'accès pour faciliter la manutention. Il est également recommandé de prévoir une aire de stockage pour les cartons vides qui serviront à l'emballage des commandes des structures périphériques. Plans de travail Des plans de travail doivent être prévus pour contrôler les livraisons et préparer les commandes. Bureau Un bureau, installé près de la lumière, servira au travail administratif du responsable de la pharmacie et au rangement des documents de gestion. Exemples d'agencement d'une pharmacie La disposition des étagères, tables ou autres meubles, varie suivant la disposition des locaux. Pour les stocks plus importants ou pour une pharmacie centrale, prévoir plusieurs pièces et appliquer les mêmes principes en adaptant l'agencement aux besoins administration, chambre froide ou réfrigérateurs, etc. Rangement des médicaments et du matériel Stockage des médicaments hors chaîne de froid Le stock est rangé dans l'ordre du classement adopté médicaments oraux médicaments injectables solutés de perfusion médicaments à usage externe et antiseptiques désinfectants Dans chaque catégorie oraux, injectables, etc., les produits sont classés par ordre alphabétique. Chaque produit doit avoir une place bien délimitée, identifiée par une étiquette solide indiquant la DCI, la forme et le dosage. L’attribution d’une place précise pour chaque produit permet de visualiser immédiatement la quantité disponible et d’attirer l’attention sur une éventuelle rupture de stock. Prévoir suffisamment d'espace pour chaque médicament/consommable. Indiquer sur les boîtes la date de péremption de manière très visible gros marqueur. Ranger les produits ayant la date de péremption la plus lointaine derrière ceux devant être utilisés en premier. Cette organisation est indispensable pour éviter la péremption des produits durant le stockage. Pour permettre aux personnes non familiarisées avec les DCI de retrouver les produits en cas d'urgence ou de remplacement, on peut afficher une liste des noms commerciaux et les DCI correspondantes, p. ex. Bactrim voir co-trimoxazole Clamoxyl voir amoxicilline Flagyl voir métronidazole Valium voir diazépam Stockage des substances contrôlées Les stupéfiants et autres médicaments contrôlés doivent être placés dans une armoire fermée à clef. Stockage des produits nécessitant le maintien d’une chaîne de froid Les produits nécessitant le maintien d’une chaîne de froid doivent être conservés au réfrigérateur entre +2 °C et +8 °C vaccins, immunoglobulines, sérums, insuline, ergométrine, oxytocine, dinoprostone, certains tests de laboratoire, etc. Stockage du matériel médical Etant donnée la diversité des articles stockés, il faut regrouper les articles par catégorie matériel d'injection, pansements, sutures, matériel et réactifs de laboratoire, etc. sans utiliser l’ordre alphabétique à l’intérieur des différentes catégories. Stockage des produits volumineux Ranger quelques boîtes à leur emplacement et indiquer par une étiquette le lieu où se trouve le stock restant sous-stock ou réserve. Ne pas disperser les réserves d’un même produit dans plusieurs endroits. Le rangement doit permettre de fonctionner "à vue" On doit pouvoir compter rapidement le nombre de boîtes de chaque produit et évaluer, en quelques minutes, le nombre prévisible de semaines ou de mois de consommation d'un produit donné. Un vide derrière une étiquette montre immédiatement la rupture de stock. Quelques heures doivent suffire pour faire un inventaire complet du stock. Gestion d’une pharmacie Organisation des activités La direction de la pharmacie est confiée à une seule personne ayant reçu une formation adéquate. Elle est la seule à posséder les clés de la pharmacie et de l’armoire des stupéfiants. Elle est secondée par une ou plusieurs personnes, en fonction de la charge de travail. Les tâches et responsabilités de chacun doivent être clairement définies. Une personne doit être désignée et formée pour remplacer le responsable si nécessaire. Le calendrier des activités commandes, distributions, inventaires, gestion des périmés, etc. est programmé afin de répartir la charge de travail le plus régulièrement possible. Gestion de stock Fiche de stock La fiche de stock est le principal outil de gestion. Une fiche de stock est établie pour chaque article médicament et matériel et mise à jour à chaque mouvement. Les fiches permettent de identifier les mouvements de stock entrées et sorties ; connaître à tout moment le niveau théorique des stocks ; suivre la consommation des différents utilisateurs ; planifier et réaliser correctement les commandes ; déterminer les pertes différence entre stock théorique et stock physique. Exemple de fiche de stock Sont notés sur la fiche de stock le DCI du médicament, la forme et le dosage ; tous les mouvements entrées, sorties, provenance, destination, pertes par casse et péremption avec leur date ; les inventaires et leur date. Peuvent aussi figurer la consommation mensuelle moyenne ; les niveaux de stock stock de sécurité, stock de roulement ; les autres lieux de stockage réserves ; le prix unitaire de l’article ; les commandes en cours et leur date. Les quantités entrées et sorties sont notées en nombre d’unités p. ex. 5 000 comprimés, 80 ampoules et non en nombre de boîtes. Inscrire un seul mouvement par ligne, même si plusieurs opérations ont lieu le même jour. Remarque la gestion de stock à l’aide d’un ordinateur ne dispense pas de l’utilisation des fiches de stock. Quantités à détenir en stock et à commander niveaux de stock Consommation moyenne mensuelle CMM La CMM est calculée à partir des sorties enregistrées sur les fiches additionner les sorties de plusieurs mois 3, 6 ou 12 et diviser le total par le nombre de mois pris en compte pour obtenir la CMM. Stock de roulement = consommation de la période entre deux approvisionnements Le stock de roulement correspond à la quantité de chaque médicament/consommable consommée entre deux approvisionnements p. ex. si l'approvisionnement est trimestriel, le stock de roulement = CMM x 3. Stock de sécurité Ce stock est prévu pour pallier d'éventuels retards de livraison, une augmentation de la consommation ou des pertes possibles. Il est calculé en fonction du délai de livraison des commandes. La quantité du stock de sécurité est généralement évaluée à la moitié de la consommation correspondant au délai de livraison. Elle dépend des risques que peut courir un programme celui des ruptures de stock et celui des produits périmés, dans un contexte précis ressources, difficultés d'approvisionnement saisonnier, etc.. Par exemple, si le délai de livraison est de 2 mois, le stock de sécurité correspond à la quantité consommée en moyenne pendant 1 mois. Quantité à commander La quantité commandée est basée, pour chaque article, sur les données de la fiche de stock stock réel inventaire le jour de la commande stock de sécurité stock de roulement délai prévu entre commande et livraison quantités déjà en commande Commande = stock de roulement + stock de sécurité + consommation probable durant le délai de livraison – stock existant au jour de la commande + quantité déjà en commande s’il y a lieu. Feuilles de commande et de livraison Pour les commandes des structures périphériques à la pharmacie centrale, il est recommandé d’utiliser des formulaires pré-imprimés sur lesquels figurent la DCI, la forme comprimé, gélule, flacon, ampoule, etc. et le dosage. Ces feuilles de commande peuvent aussi porter le stock de chaque produit, la CMM. La commande doit être remplie en trois exemplaires, datée et signée par le responsable de la structure de soins. Deux exemplaires sont envoyés à la pharmacie centrale l'un sert de bordereau de livraison et peut aussi être utilisé pour la facturation, le deuxième reste à la pharmacie centrale. Le troisième exemplaire est conservé par la structure de soins. Exemple Feuille de commande d'un centre approvisionné tous les 3 mois, avec un stock minimum de 3 mois 2 mois de délai d’approvisionnement + 1 mois de stock de sécurité Réception d’une commande Toute commande doit être accompagnée d'un bordereau de livraison ou d'une facture et d’une liste de colisage. A la réception, il faut contrôler le nombre de colis puis leur contenu vérifier que les articles livrés correspondent aux articles commandés et que les quantités sont conformes à celles indiquées sur la liste de colisage ; vérifier l'emballage de chaque médicament et consommable, son étiquetage, la date de péremption et l'aspect du produit ; vérifier les conditions spéciales de conservation chaîne du froid. Toute anomalie sera aussitôt signalée à l'expéditeur. Puis, les produits sont rangés à l'emplacement qui leur est attribué. Les quantités reçues sont enregistrées sur les fiches de stock. Les bordereaux de livraison, les factures et les listes de colisage sont à classer avec les bons de commande dans un dossier "commandes" à conserver durant trois ans ou plus suivant la réglementation en vigueur. Inventaire Avant chaque commande, faire l’inventaire des quantités réellement en stock et vérifier les dates de péremption. Les fiches de stock donnent un stock théorique mais il faut vérifier produit par produit les quantités réellement disponibles stock physique. Les différences peuvent s'expliquer par des erreurs de transcription ou par des vols. Il faut dans tous les cas éclaircir ces différences. Un inventaire n'est facilement réalisable que dans une pharmacie correctement rangée. C'est une opération absolument indispensable. Durant l'inventaire, la pharmacie doit s'organiser pour qu'il n'y ait aucun mouvement de stock. Distribution Distribution aux structures de soins Chaque structure de soins adresse à la pharmacie centrale une feuille de commande en double exemplaire. Sur les deux exemplaires, les quantités préparées par la pharmacie centrale sont indiquées dans la colonne quantité livrée». Un des deux exemplaires accompagne la livraison. Le second exemplaire, destiné à la pharmacie centrale, est classé dans un dossier établi pour chaque structure de soins, après avoir vérifié que toutes les sorties ont été enregistrées sur les fiches de stock. La date d’enregistrement de sorties sur la fiche de stock doit être la même que la date figurant sur la feuille de commande. Dispensation aux patients L'emballage du médicament doit être présentable. Utiliser des sachets en plastique refermables par pression Minigrip. Préparer des étiquettes pour chaque médicament, portant lisiblement le nom du médicament DCI, sa forme et son dosage ; la posologie en toutes lettres ou en symboles. Mettre dans les sachets le nombre de comprimés correspondant à un traitement complet et introduire l'étiquette à l'intérieur du sachet. Dans les centres très fréquentés, il est souhaitable que deux personnes soient en service pour un double contrôle de la délivrance des ordonnances le premier prépare les médicaments prescrits, le second les contrôle et les remet au patient, en lui fournissant toutes les explications, à l'écart des autres patients. Il est indispensable de fournir au patient les informations suivantes comment prendre le médicament, combien de temps, quels peuvent être les effets indésirables p. ex. somnolence avec les antihistaminiques, quelles sont les précautions d’emploi p. ex. abstention d’alcool avec le métronidazole. La personne chargée de la dispensation doit être capable de fournir au patient les informations dont il a besoin. Des interprètes sont nécessaires lorsque coexistent dans la même région plusieurs langues. Dons de médicaments récupérés et échantillons médicaux Il est déconseillé de solliciter ou d'accepter un approvisionnement provenant de collectes de médicaments récupérés auprès des consommateurs dans les pays industrialisés ou encore les échantillons distribués gratuitement aux médecins par les fabricants. Très souvent, il s'agit de spécialités inconnues des prescripteurs et inadaptées aux pathologies locales. La multiplicité des spécialités fournies perturbe la mise en place de protocoles thérapeutiques standardisés et rend impossible toute forme de gestion.